FORMULAIRE D'INSCRIPTION

(*) Données obligatoires

Language

Coordonnées de la société

Nom de la société/organisation *

Forme juridique *

Adresse, n° *

Code postal° *

Localité *

Pays

Téléphone *

Fax

Email *

Web

Assujetti à la TVA? *

Effectif actuel *

Numéro d'entreprise *

Personne de contact principale

Prénom *

Nom *

Fonction *

Email *

Téléphone Fixe *

Téléphone Mobile

Fax

Personne de contact suppléante

Prénom

Nom

Fonction

Téléphone Fixe

Téléphone Mobile

Fax

Autres personnes de contact :

Contact 1

Contact 2

Contact 3

Contact 4

Contact 5

Type de membre * :

Transporteur de marchandises

Transporteur de personnes

Prestataire logistique (multiclients)

Fournisseur de solutions technologiques

Fournisseur d'équipements (matériel & bâtiments)

Conseil, expertise, consultance

Chargeur

Gestionnaire d'infrastructures/réseaux

Grossiste

Formation / enseignement

Recherche fondamentale & appliquée

Centre de distribution (client unique)

Autres

Descriptif de l'activité (FR) *

Descriptif de l'activité (EN)

Logo :

Je dispose d'un logo en .png en 72 DPI

Je ne dispose pas de ce type de format et je télecharge mon logo en eps, le pôle le mettra à la taille adéquate.

J'enverrai mon logo ultérieurement

Affiliation * :

Je m'affilie en tant que membre de Logistics in Wallonia

Tarif annuel (selon le nombre de personnes employées dans l’entreprise) :

Je suis (cochez ce qui convient) :

une organisation employant entre 0 et 20 personnes (250 € HTVA / an)

une organisation employant entre 21 et 100 personnes (500 € HTVA / an)

une organisation employant entre 101 et 250 personnes (1.000 € HTVA / an)

une organisation employant plus de 250 personnes (1.500 € HTVA / an)

Conditions d'adhésion * (cliquez ici pour consulter les conditions):

En vous inscrivant, vous admettez avoir lu et accepté les conditions d'adhésion